江苏省成年人体质肥胖变化10年纵向研究

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.46.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：人群肥胖变化的纵向研究是探索病因的重要方法，可以为预防和控制肥胖提供科学依据。
目的：通过年龄期间队列分析，阐明年龄、观察时期和出生队列对江苏省成年人肥胖率的影响。
方法：以江苏省20-69岁的成年人为调查对象，采用分层整群抽样的方法，收集2000-2010年的肥胖数据，采用SAS软件分析资料。
结果与结论：1946-1950年出生队列到1976-1980年出生队列的肥胖率在2000-2010年间逐渐上升(P < 0.05)。而1931-1935年出生队列到1941-1945年出生队列等3个人群的肥胖率并没有明显增加(P > 0.05)。25岁以上各年龄组随着年龄的增加，发生肥胖的危险性逐渐增大。25岁以上各组的OR值与20-25岁基准组相比差异均有显著性意义(P < 0.05)。与1995-1999年相比，各观察时期的作用并不明显(P > 0.05)。与1976-1980年出生队列相比，1951-1955年及其之后出生的各队列发生肥胖的危险性差别不明显(P > 0.05)；但是从1946-1950年出生队列到1931-1935年出生队列发生肥胖的危险性则逐渐增强(P < 0.05)，其中1936-1940年出生队列肥胖病的危险性最高(OR=2.93)。结果可见随着年龄的增加，发生肥胖的危险性逐渐增大；2000年以来的时代变迁对肥胖的影响并不明显；不同年代出生的人发生肥胖的危险性是有差异的；农村将是今后控制肥胖的重点地区，而控制肥胖过快增长的重点人群在45岁之前。

关键词: 组织构建, 组织构建临床实践, 肥胖, 成年人, 体质量, 年龄期间队列分析, 横断面调查, 广义线性模型, 省级基金

Abstract:

BACKGROUND: Longitudinal study of changes in obesity is an important method to explore the etiology, which can provide scientific basis for preventing and controlling obesity.
OBJECTIVE: To investigate the effect of age, observation period and birth cohort on the obesity prevalence of adults in Jiangsu province through the age-period-cohort analysis.
METHODS: 20-69-year-old adults in Jiangsu province were collected as the research objects. The stratified cluster sampling method was used to collect the obese data in 2000-2010, and analyzed with SAS software.
RESULTS AND CONCLUSION: Obesity prevalence of 1946-1950 birth cohort to 1976-1980 birth cohort was gradually increased (P < 0.05) from 2000 to 2010. Obesity prevalence from 1931-1935 birth cohort to 1941-1945 birth cohort was not significantly increased (P > 0.05). With the increasing age in each age group of over 25 years old, the risk of obesity was increased gradually. There were significant differences in the odds ratios between the baseline groups of 20-25 years old and the age groups of over 25 years (P < 0.05). Compared with the 1995-1999 birth cohort, the other periods had a slight influence on the obesity prevalence (P > 0.05). Compared with 1976-1980 birth cohort, there were no significant differences in the risks of obesity of the birth cohorts after 1951-1955 (P > 0.05). But the risk of obesity from 1946-1950 birth cohort to 1931-1935 birth cohort was gradually increased (P < 0.05). The 1936-1940 birth cohort ranked in the highest risk of obesity (odds ratio=2.93). With the increasing of the age, the risk of obesity was increased gradually; the impact of era changes on obesity was not significant since the 2000; obesity risks of those born in the different times were different; rural area will be the key area of obesity control in the future, and the key population of the excessive growth in obesity control was those aged less than 45 years old.

Key words: obesity, adult, body weight changes, cohort studies, age factors, linear models

中图分类号:

R394.2

李森，黄晖明，许浩，黄剑雅. 江苏省成年人体质肥胖变化10年纵向研究[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(46): 8133-8140.

Li Sen, Huang Hui-ming, Xu Hao, Huang Jian-ya. Ten-year prospective study on adult obesity in Jiangsu province[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(46): 8133-8140.

图/表（结果） 5

2.1 肥胖率横断面调查分析结果 通过对3次横断面调查的数据进行分析，结果如表1所示：总体来看，从20岁组至45岁组各相同年龄段间，2000年、2005年与2010年3次调查的成年人肥胖率差异均存在显著性意义(P < 0.05)。从2000年到2010年，相同年龄段间人群的肥胖率逐渐升高。而50岁以上年龄组的肥胖率在这3次调查中没有明显上升(P > 0.05)。另外，城市人群在20岁组到35岁组4个年龄段间出现随着调查年份的不同，肥胖率逐渐上升的趋势(P < 0.05)，而在40岁以后肥胖率在这3次调查中没有明显增高(P > 0.05)。同城市相比，农村各年龄段的肥胖率均低于城市。但是农村人群在同一年龄组(从20岁组到65岁组)上，均表现出随着调查年份的变化，肥胖率逐次上升的变化趋势(P < 0.01)。因此农村将是今后防控肥胖率继续增长的重点地区。

2.2 肥胖率出生队列分析结果 对1931-1935年队列到1976-1980年队列等10个队列的追踪分析，见表2。全人群从1946-1950年队列到1976-1980年队列的肥胖率从2000年、2005年到2010年逐渐上升(P < 0.05)，提示在这7个年份段出生的人近10年来肥胖比例逐年升高，应该是控制肥胖的主要目标人群。而1931-1935年队列到1941-1945年队列等3个人群在近10年的肥胖率并没有明显增加，在这3个年份段出生的人不是导致成年人肥胖率逐年上升的主要对象。

另外，从城市和农村不同出生队列的肥胖率变化来看，城市的肥胖率从1946-1950年队列直到1976-1980年队列在近10年都是逐渐上升的(P < 0.05)，但是农村从1941-1945年队列开始，直到1976-1980年队列都有肥胖率增高问题(P < 0.05)，提示农村从1941年及以后出生的人都是肥胖高发人群，是控制肥胖增长的重点人群。而城市肥胖高发人群的最大出生年份要比农村年轻5岁，即从1946年及以后出生的人才是肥胖高发人群。

2.3 体质量指数横断面分析结果 对2000年、2005年与2010年的3次横断面调查进行分析，见图1。随着年龄的增加成年人体质量指数的均值逐步上升，在45岁之前体质量指数上升幅度较快。而在45岁之后，上升幅度逐渐趋缓，进入相对稳定的平台阶段。成人体质量指数均值的最高值一般出现在55-60岁。而在60岁之后，则又出现缓慢下降趋势。不同调查年份相同年龄组的体质量指数均值比较可以看出，在各个年龄组上，2000年的体质量指数均值最低，2005年次之，2010年最高。

从横断面分析可以初步得出不同监测时期对体质量指数存在影响。另外，体质量指数还受年龄因素的影响。但是年龄对体质量指数的作用(横断面研究显示：55-60岁之前，体质量指数与年龄呈正相关，之后呈负相关的趋势)，还需进一步通过队列研究来澄清。

2.4 体质量指数纵向队列分析结果 以5岁为年龄间隔，将调查人群分为10个出生队列(注：只有其中9个队列参与分析，1935-1931年队列没有追踪)，即：1980-1976年队列、1975-1971年队列一直到1935-1931年队列。对这10个出生队列从2000年纵向追踪10年分析其体质量指数的变化见图2与图3。1980-1976年队列、1975-1971年队列、1970-1966年队列和1965-1961年队列4个人群的体质量指数从2000年到2010年10年间均有较为明显的上升，而1960-1956年队列、1955-1951年队列、1950-1946年队列、1945-1941年队列和1940-1936年队列5个人群的体质量指数从2000年到2010年10年间变化不大，没有明显的上升。

从队列分析可以看出，各队列在10年间的体质量指数水平都有不同程度的上升，只是其中1980-1976年到1965-1961年的4个队列的体质量指数增长幅度更大，而1960-1956年和1940-1936年的5个队列的体质量指数增长较小且增幅逐渐趋缓。但是各个队列均没有出现随着年龄的增长体质量指数下降的趋势。

2.5 肥胖率年龄-期间-队列定量分析结果 从表3可以看出，以20-25岁组作为基准组，假设参数估计值等于0。25-30岁及以上年龄组随着年龄的增加，发生肥胖的危险性逐渐增大。OR值分别是20岁组的1.45倍、1.85倍、2.25倍、2.81倍……4.16倍。观察时期相比较，2000-2004年与2005-2010年观察时期的作用并不明显，而且与1995-1999年相比没有统计学差异。以1976-1980年出生队列作为基准组，假设参数估计值等于0。1951-1955年及其之后出生的队列发生肥胖的危险性逐渐减弱，而且这些队列与1976-1980年出生队列相比没有统计学差异。同1976-1980年出生队列相比，从1946-1950年队列到1931-1935年队列发生肥胖的危险性逐渐增强。在所有的出生队列中，1936-1940年出生的队列肥胖病的危险性最高。

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引言

肥胖是一种慢性疾病，是指营养物质过剩导致体内脂肪堆积引发的复杂慢性疾病，它和环境(包括社会和文化的)、遗传、生理、代谢、行为及心理等多种因素有关。同时是心脑血管疾病、2型糖尿病、骨关节病、某些肿瘤等慢性病和社会心理障碍的重要危险因素，是导致早死、残疾、影响生命质量和增加各国财政负担的重要的公共卫生问题^[1-3] 。
近年来很多的流行病学研究表明，肥胖与心血管疾病及胰岛素抵抗综合征的发生具有更高的相关性^[4] 。研究显示，欧美国家成人肥胖呈现显著增加的趋势^[5] ，且已经成为重要的公共卫生问题。近几十年来，随着经济发展和生活方式变化，全球肥胖率呈现持续上升趋势，预防肥胖的流行已成为21世纪上半叶全球面临的最重大公共卫生挑战。据世界卫生组织估计，目前全球有超过17亿人超重，3.1亿人肥胖。在最近20年中，发展中国家的肥胖人数增加了2倍，全球有10%儿童超重或肥胖。中国的流行病学资料表明，成年居民中超重和肥胖率呈现显著升高的趋势^[6] 。而一份发表在美国《保健事务》杂志上的研究报告更是指出，中国目前超重肥胖人口达3.25亿人，增幅超过美国、英国和澳大利亚。这个数字在未来20年还可能增加1倍。因此，肥胖控制问题亟待研究与解决。
目前肥胖流行病学研究的弱点是对一般人群能量平衡的支离破碎的理解，同时也缺乏公共卫生干预如何影响能量平衡的研究。能量平衡的决定因素可以随年龄、性别和时代的不同而改变，这需要更大和更广泛的研究去揭示肥胖流行病学的全貌。目前国内在肥胖流行病学研究中多以横断面调查分析为主。由于横断面分析自身的局限性，不能反映肥胖发生的长期变动趋势，另外横断面调查逻辑上因与果并存，不能正确显示致病因子与年龄及其他相关因素之间的关系，甚至会得出不符合实际情况的错误因果推论。而年龄期间队列分析可弥补这一缺点。
年龄期间队列分析是分析年龄、所处时代及队列暴露经历3者对疾病频率变化所起作用及其大小的方法。年龄、时期和出生队列3个因素之间存在着相互依赖的数量关系，可以把描述这种关系的分析资料用一张二维表格表示。在这张表格中用列和行表示不同的年龄组和不同的观察时期。为了简化分析过程，年龄和观察时期的分组取相同组距，都是以5年为组距。在相同地区中从左上角到右下角的对角线上的数据代表同一时期出生因而属于同一年龄段的一批人的肥胖率，这样的一批人代表同一个出生队列。本文通过这种方法，在评价肥胖病的年龄分布长期变化趋势及探索病因等方面做一尝试。

材料方法

设计：分层整群随机抽样，队列研究。

时间及地点：于2000年5月至2010年10月在江苏省13个地级市完成。

对象：根据2000年制定的《江苏省国民体质监测方案》确定抽样对象。具体实施如下：按照江苏省行政规划，把全省分成城市、农村两层。然后按照四阶段分层整群随机抽样方法抽取要调查的人群。以市(区)/县为第一阶段抽样单位，按等容量比例在不同层分别随机抽取所需样本市(区)/县；第二、三、四阶段抽样则按等概率原则在样本市(区)/县内抽取所需乡镇/街道、村/居委会及样本人群。抽取的对象要求调查时年龄在20-69岁之间，身体无明显运动障碍及没有其他不适合监测的健康问题。

调查共涉及全省13个地市的52个区/县，共计247个抽样点。为便于开展纵向研究比较，要求2005年与2010年调查设置的抽样点必须与2000年选择的抽样点一致。实际调查中全省2005年抽样点变动8个，变动率为3.24%；2010年变动17个，变动率为6.88%。

研究方法：被抽中的调查对象由村/居委会统一组织安排，集中到指定地点，由调查员进行面对面调查及测试。对个体对象的一般情况如年龄、性别、民族、教育和职业等情况进行调查。采用国家国民体质测试标准器材及方法测量调查对象的身高、体质量等有关指标。

质量控制：调查单位由各市专职的国民体质监测机构组成，调查员则为该机构专职体质监测人员。所有调查员经过统一培训，通过理论和实践考试合格后，颁发合格证书，然后再进行调查。体质量和身高的测量使用标准的仪器和方法，测量员经过统一的培训，测量过程中质量控制员进行质量控制。所有数据均采用双人双录入方式并进行比较核对，然后分析结果。

肥胖的诊断标准：肥胖评价指标采用体质量指数。体质量指数=体质量(kg)/身高(m²)。根据2001年中国肥胖问题工作组推荐的中国成年人超重肥胖体质指数诊断标准：体质量指数< 18.5 kg/m²为“体质量过轻”， 18.5 kg/m²≤体质量指数<24.0 kg/m²为“体质量正常”，24.0 kg/m²≤体质量指数<28 kg/m²为“超重”，体质量指数≥28 kg/m²为“肥胖”。

统计学分析：采用年龄-期间-队列(age-period-cohort，APC)的分析方法。根据Kupper 等^[7]提出的发生率与年龄、时期、出生队列的定量关系，在年龄、时期、队列各水平上，拟合分类的泊松(Poisson)对数线性回归模型^[8]如下：

方程中λ_ijk是在年龄为α_i，时期为p_j，队列为c_k时人群的发生率，λ₀是方程的截距，α_i，p_j和c_k(其中k=j-i+I)分别代表年龄、时期与队列的哑变量，α_i，β_j，γ_k分别为3者的系数，ε_ijk是随机误差项。

使用SAS 8.2统计分析软件做数据处理。其中不同率之间的比较用卡方检验；利用SAS GLM(Generalized Linear Model)^[9]模块来拟合泊松对数线性模型，定量评价年龄、时期和队列因素在肥胖人群发生过程中的作用，即建立成年人肥胖问题的APC模型。

讨论

肥胖问题是影响到人体健康的主要问题之一，目前越来越多地受到全球公共卫生领域的关注。一般认为，肥胖问题通常与人群的发病率/死亡率有一定联系^[1-3,10-11] 。在最近30年间，青少年的肥胖人数增加了3倍；20-39岁的成年人中，肥胖人数也增长了2倍多。在美国肥胖每年造成的死亡人数超过30万，仅次于过度吸烟，排在可预防致死因素的第2位，每年花在肥胖治疗上的费用超过1 000亿美元^[12] 。在国内，肥胖病发病率也随生活水平提高而逐年升高。中国营养与健康状况调查首次公布中国全人群超重和肥胖的现患率，并据此估算出中国现有超重和肥胖者共2.8亿人，其中超重者为2.15亿人，肥胖者为6 844万人；成年人为2.6亿人，其中超重者为2亿人，肥胖者为6 000万人。结果表明，中国人群不再是低体质量指数的，肥胖者已大量出现^[10,13] 。中国人群超重和肥胖症患病率已呈现出“北方高于南方、大城市高于中小城市、中小城市高于农村、经济发达地区高于不发达地区”的总体规律^[14]。
但是目前国内针对肥胖流行病学问题的研究多以一次或多次横断面调查为主，缺乏长期系统地收集、追踪调查肥胖人群的资料。横断面研究主要分析同一年代(断面)或不同年代(断面)的不同年龄组的发生率和死亡率等的不同或变化。由于一个断面上不同年龄的人口是由不同(出生)队列人口组成的，因此横断面分析不能正确显示某个(出生)队列人口在特殊暴露期间的经历及评价对今后发病率或死亡率的影响。
因此，对肥胖问题的分析也只能局限在同一时期(一次横断面调查)不同年龄组之间的比较；不同时期(多次横断面调查)相同年龄组之间的比较。这种比较针对的人群都不是同一时代出生的人群。肥胖的发生可能与人群所处的时代背景(自然条件、社会状况、医疗水平等)有一定联系，故横断面研究无法发现肥胖病在不同年龄、不同时期和不同出生队列人群中的分布规律，进而不能提出可能影响肥胖的病因假设。
年龄-期间-队列(APC)分析可以很好的解决横断面研究中出现的这类问题。队列资料分析的传统方法是绘制各个不同观察时期的发生率曲线^[15] ，但每个观察时期的发生率曲线同时受年龄和出生队列因素的影响，这两个因素如何影响发生率曲线以及影响程度的大小，仅靠图形无法做出合理的解释。而且图形描述法也无法定量解释年龄、时期和出生队列三因素以及它们的各个亚层对疾病发生或死亡率作用的相对大小。而年龄-期间-队列的对数线性模型可以弥补上述描述性研究的不足，将年龄时期和出生队列的作用数量化。
本文利用GLM模块来拟合年龄-期间-队列泊松对数线性模型有其特殊的优点。GLM是基于广义线性模型理论所设计的一种模型化分析方法^[16] ，可以控制更多的外部条件，充分利用每个观察数据的信息，分析A、P、C 3个因素每个亚层对发生率或死亡率的作用并给出定量估计，同时还可对因素间的交互作用进行测度。
作者这次研究通过年龄-期间-队列分析，在平衡掉其他干扰因素的影响后，年龄依然是影响肥胖的独立危险因素。随着年龄的增加，发生肥胖的危险性逐渐增大。但是年龄增长是不可控的自然规律，因此无法用作防控手段。分析还发现，观察时期对肥胖的发生没有影响。这可能是由于本研究数据的采集周期(从2000至2010年)相对偏短，时代变迁的综合累积效应并没有发生太大的改变。有研究表明中国从20世纪90年代末超重和肥胖症患病率快速增长。与1992年相比，2002年中国18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升40.7%和97.2%[10]。而近10年来，肥胖率相对处于高位稳定期。今后如果能继续延长数据采集时间，也许观察时期对肥胖的累积效应就能更加客观的显现出来。
另外，分析发现不同年代出生的人发生肥胖的危险性逐渐增加。从1946-1950年出生队列到1931-1935年出生队列发生肥胖的危险性逐渐增强。在所有的队列中1936-1940年的队列肥胖病的危险性最高，是1976-1980年队列的2.93倍。1950年之前出生的人之所以更容易肥胖，究其原因是多样的。
一是膳食结构的变迁(由温饱型向膳食多样化型再向热量过剩型转化)。这一过程伴随着谷类摄入量急剧减少，营养过剩导致的慢性病(高血脂、糖尿病、代谢综合征等)快速上升。二是体力活动方式的改变^[17] 。随着电视机、洗衣机、私家车、电脑网络等产品的普及率越来越高，日常非职业性体力活动正在大幅减少。在过去的30年中，中国每年平均经济增长8%。显而易见，中国飞速发展的经济是肥胖快速增加的主要驱动力[18]。全球贸易的增加和农业的发展导致了前所未有的食品盈余，加上卫生条件和免疫力的改善，人的预期寿命从1960年的47岁提高到了2009年的73岁[19]。这些发展、传统饮食习惯的改变和久坐生活方式的增加^[20]，在中国特别是在都市化人群中，建立了一个“致胖”(obesogenic)环境^[21-23] ，这一现象被描述为“过去40年，体力活动能量需求的显著减少和食物供给结构改变的正常群体反应”^[24] 。体力活动水平对群体肥胖的特殊作用很难直接进行研究，但在美国发现了一些有力的间接证据。例如，Tim Chutch及其同事对1960-2008年的美国国家健康和营养调查(NHANES)数据及同期的国家就业数据进行了详细分析，结果显示，在这50年中，职业能量消耗和同时期体质量增加之间有明显的关系^[25] 。Jacobson等^[26]也在对1985年以来的开车增加和成人肥胖之间的研究中发现了相似的关系。
不出意料，这些研究表明，任何导致肥胖增加的群体层次的能量不平衡都根源于饮食和体力活动两个方面。因此，对于这两个方面的决定因素的了解是预防和逆转肥胖流行的所有措施的关键。近年来，对体力活动决定因素的了解有所扩展，除了个体因素(年龄、性别、信仰、障碍、自我效能等)以外，还受到社会文化因素(父母及其他家庭成员的影响、社会支持、种族、社交孤立等)以及环境政策(城市规划政策、季节波动、健身设备的可获得性、步道/自行车道、安全、车流量等)的影响，这些被整体概括为“社会生态”(social ecological)因素^[27-32] 。这样的模型可以帮助定义行为的复杂性以及试图改变肥胖相关行为中的那些挑战。通常所推荐的干预措施是在相对较小的超重/肥胖者团体中，将饮食和/或体力活动干预相结合，并进行行为支持。以下的发现可以代表这种干预的结果。①单纯增加体力活动对成年人肥胖预防的作用较小^[33] 。②多种健康行为干预可以明显降低体质量^[34-35] 。③体力活动干预要包括社区和大众传媒活动，以学校为基础的干预(包括学校体育、放学后的活动、更易于到达开放活动空间的交通运输和环境政策)，城市规划和交通运输改善，才可能是最有效的^[36] 。
肥胖作为影响健康的重要危险因素，亟待控制与预防。欧美国家的研究结果表明，因肥胖造成的疾病负担占国家医疗支出总费用的3%-7%，其中美国高达10%^[37] 。肥胖的直接经济后果将是“医疗费用增加、生产力下降、缺勤人数增加、残疾和过早死”等^[38] ，糖尿病、冠心病、高血压等其他慢性疾病将逐渐增加^[39-40] 。肥胖的防控要采取综合措施，通过提倡合理膳食、鼓励适度运动和开展社区健康教育等多种手段来干预。很明显有效的肥胖预防措施需要社会制度的改变来促进日常的自主体力活动，并改善饮食状况，让食用营养价值高、热量密度低的食物成为常态。这需要动用资源来实现群体干预，以达到降低肥胖率的目的，而不是采用那些到目前为止已常见的高风险的方法。对于中国来讲，改变大众的有肥胖倾向的行为需要采取包含以下几个方面的多项政策结合的方法：①教育、筛查和其他干预。②促进和支持健康生活方式。③设立相应法律、法规和财政政策。④改善社区的基础设施、提高技术和能力。⑤检查、监督。中国作为最大的发展中国家，人均卫生资源相对有限，应尽早吸取西方国家的经验和教训，开展超重、肥胖的防治和研究，以提高全民期望寿命和生存质量，获得最大的经济效益和社会效益。